Koska valokeilaan siirtyminen republikaanista demokraattiseen yleissopimukseen muuttuu, Hillary Clintonin terveydenhuollon uudistussuunnitelmat, mukaan lukien ehdotettu uusi "julkinen vaihtoehto" joidenkin amerikkalaisten sairausvakuutuksille, voivat kiinnittää enemmän huomiota äänestäjiin.

Tämä vaihtoehto tarjoaisi julkisen hallinnon sairausvakuutussuunnitelman, joka kilpailisi suoraan muiden yksityisten sairausvakuutusyhtiöiden tarjoamien vaihtoehtojen kanssa. Se annettaisiin liittovaltion ja valtion sairausvakuutuskeskusten kautta, jotka toimivat edullisen hoidon lain nojalla. Julkinen vaihtoehto voitaisiin järjestää samalla tavalla kuin Medicare-ohjelma, liittovaltion rahoittama vanhusten ja tiettyjen vammaisten sairausvakuutusohjelma.

Terveydenhuollon politiikan asiantuntijoina, jotka ovat tutkineet ja analysoineet vakuutusturvaa yli 20-vuotta, selitämme julkista vaihtoehtoa yksityiskohtaisemmin.

ACA-keskusteluissa alun perin harkittu julkinen vaihtoehto

ACA: n mukaiset sairausvakuutuspalvelut tarjoavat kilpailukykyisen markkinapaikan, jossa yksityishenkilöt ja perheet, joilla on tulot yli köyhyysasteen, mutta joilla ei ole pääsyä työnantajan rahoittamaan vakuutukseen, voivat ostaa yksityisiä vakuutuksia yrityksiltä. vaihtoa tarjoavat myös palkkiotukea kotitalouksille, jotka ansaitsevat yhdestä neljään kertaa liittovaltion köyhyysastetta, jos he eivät ole oikeutettuja Medicaidiin. Liittovaltion köyhyysaste vaihtelee perheiden koon mukaan. Yksilölle tämä alue on US $ 11,880 - $ 47,520.

Osana ACA: ta 31-valtiot ovat laajentaneet Medicaidia aikuisille, joiden vuotuiset tulot ovat alle 138-prosenttimäärän liittovaltion köyhyystasosta (alle $ 16,400 yksilölle). 19-valtioiden köyhyyden alapuolelle jääneet asukkaat, jotka eivät ole laajentaneet Medicaidia, eivät ole tukikelpoisia.

In keskustelu ACA: n kulkua 2010issa, kongressi harkitsi, sallitaanko vain yksityiset vakuutusyhtiöt tarjota kattavuutta tai sisällyttääkö he myös "julkinen vaihtoehto" kussakin pörssissä. Lopulta julkinen vaihtoehto ei sisältynyt ACA: han. Huolenaiheita olivat julkisen vaihtoehdon vaikutus kilpailuun yksityisten vakuutusyhtiöiden kanssa. Jotkut huolestivat myös siitä, että julkinen vaihtoehto antaisi riittämättömät maksut lääkärille ja sairaaloille.

Toiset huolestuttivat sitä, että julkinen vaihtoehto nopeuttaisi siirtymistä yhden maksajan järjestelmään. Yhden maksajan järjestelmä on sellainen, jossa hallitus tai puolivaltion virasto järjestää kaikkien hyväksyttävien henkilöiden terveydenhuollon rahoittamisen. Bernie Sandersin "Medicare for All" -ehdotus on hiljattain esitetty esimerkki.

Julkinen vaihtoehto edistäisi ACA: n ensisijaista tavoitetta laajentamalla sairausvakuutuksen mahdollisimman monelle amerikkalaiselle tarjoamalla lisävarmuusvaihtoehdon, jota ei tällä hetkellä ole saatavilla. Mutta koska kongressin historiallinen vastustus julkiseen valintaan ja ACA: han, todennäköisin reitti kansanterveysvakuutukselle olisi valtioiden kautta.

Terveysvakuutusmahdollisuuksien laajentaminen amerikkalaisille

Hillary Clinton on äskettäin hyväksynyt kaksi muotoa julkinen vaihtoehto. Ensinnäkin hän on ehdottanut, että kussakin pörssissä lisätään julkinen vakuutus, aivan kuten ACA: n alkuperäisessä ehdotuksessa.

Toiseksi hän on ehdottanut 55-64-ikäisten henkilöiden sallimista "Osta" Medicarelle, mikä tarkoittaa, että heillä olisi mahdollisuus saada sairausvakuutus näin. Tätä pidettiin myös, mutta ei sisällytetty siihen, kun kongressi kehitti ACA: ta. Näitä ehdotuksia ei ole täsmennetty, ennen kaikkea julkisten tukien tasoa ja palvelujen tarjoajille maksettavia maksuja.

Pörssien menestys perustuu siihen, että vakuutusyhtiöiden välinen kilpailu säilyy riittävänä palkkioiden, palveluntarjoajien verkostojen ja muiden suunnitelman ominaisuuksien välillä. Siksi julkisen vaihtoehdon ensisijainen tarkoitus on tarjota "backstop" markkinoilla, joissa vain harvat vakuutusyhtiöt tarjoavat vaihtoehtoja. Eli jos hinnat ovat korkeat tietyillä alueilla, koska vakuutusyhtiöiden välillä ei ole kilpailua, ihmiset voivat kääntyä sen sijaan julkiseen valintaan.

Rekisteröitymisen saavuttamiseksi yksityisten suunnitelmien olisi todennäköisesti tarjottava palkkioita, kustannusten jakamista, palveluntarjoajien verkostoja ja palvelutasoja vähintään yhtä toivottavia kuin julkiset vaihtoehdot. Kulujen jakaminen on määrä, jonka henkilö maksaa tietyistä palveluista, joita vakuutus ei kata, kuten vähennysoikeudet ja osamaksut.

Muita ACA: n määräyksiä oli suunniteltu lieventämään joitakin epäasianmukaisen kilpailun vaikutuksista palkkioihin. Valtioiden on hyväksyttävä palkkio, jonka vaihtosuunnitelmat veloittavat jäseniltä. Myös ACA: n määräykset koskevat lääketieteellisten tappioiden suhteet vaativat suunnitelmia kuluttaa vähintään 80-85 prosenttiosuus heidän palkkio-tuotoksistaan ​​lääketieteelliseen hoitoon.

ACA ei kuitenkaan käsittele suoraan muita mahdollisia rajoitettuja markkinakilpailun haitallisia seurauksia, kuten huono asiakaspalvelu tai riittämättömät palveluntarjoajien verkot. On ollut valitukset molemmista. Kilpailun lisääminen julkisesta vaihtoehdosta markkinoille, joissa yksityisistä lähteistä on vähän tai ei lainkaan, voi tuottaa toivottavia vaikutuksia.

Sen lisäksi, että dynaaminen vaihtuu alueilla, joilla on vähän kilpailua vakuutusyhtiöiden välillä pörsseissä, vähemmän tunnustettu alue, jossa julkinen vaihtoehto voi olla hyödyllinen, on markkinoilla, joilla on vähän tarjoajien kilpailua, kuten ne, joilla on yksi tai kaksi määräävää terveysjärjestelmää. Yksityiset vakuutusyhtiöt eivät välttämättä pysty neuvottelemaan suotuisista ehdoista lääkäreiden ja sairaaloiden kanssa tällaisilla markkinoilla, mikä johtaa korkeisiin palkkioihin, vaikka vakuutusmarkkinat ovat kilpailukykyisiä.

Julkiset vakuutusohjelmat maksavat kuitenkin yleensä palveluntarjoajia hallinnollisesti määritetyn perusteella maksuaikataulu. Niin kauan kuin tämä maksujärjestelmä on riittävän antelias, jotta varmistetaan palveluntarjoajien suuri osallistuminen, kuten Medicaressa, julkinen vaihtoehto voi tarjota keinon hallita hintoja markkinoilla, joilla palveluntarjoajilla olisi muuten suuri vaikutusvalta neuvotteluissa.

Koska vakuutuksenantajat poistuvat joillakin markkinoilla, julkinen vaihtoehto voisi olla tärkeä

Koska meillä on nyt monen vuoden kokemus vaihdosta, voimme arvioida julkisen vaihtoehdon mahdollisen arvon hieman konkreettisemmin kuin silloin, kun ACA: ta laadittiin ja keskusteltiin.

Vuonna 2016, 12.7 miljoonaa amerikkalaista osallistui yksityisiin vakuutussuunnitelmiin ACA: n vaihtojen kautta. Kaksi prosenttia heistä asui maakunnissa, joissa vain yksi yksityinen vakuutuksenantaja tarjosi vaihtoehtoja, ja toinen 13-prosenttiosuus asui maakunnissa, joissa oli vain kaksi vakuutusyhtiötä.

Kun otetaan huomioon viimeaikainen kehitys United Healthcare ilmoitti aikomuksestaan ​​poistua joistakin tai kaikista valtion vaihtotoimista, joissa he olivat toimineet, vain yhden tai kahden vakuutuksenantajan suunnitelmien valinnassa vaihdettujen väestöosien osuus voisi nousta 11 prosenttia ja 18 prosenttia, vastaavasti, 2017: ssa.

Koska tiedämme nyt vakuutusyhtiöiden osallistumisesta, on mahdollista, että julkinen vaihtoehto on rajallisempi, kun julkista vaihtoehtoa käytetään varauksina vain alueilla, joilla yksityinen kilpailu katsotaan riittämättömäksi tai kustannukset ovat epätavallisen korkeita.

Tämä kokemus on toisin kuin Medicare D-osan huumeiden etuusohjelma, jossa a suuri määrä yksityisiä suunnitelmia tarjoavat useita kilpailevia vakuutusyhtiöitä, jotka vaihtelevat 19 ja 29 suunnitelmia kaikissa maan alueilla.

Mikä on hintalappu?

Koska Hillary Clintonin ehdotuksia julkisesta vaihtoehdosta ja Medicare-sisäänostosta ei ole julkaistu, ei voida tehdä tarkkoja arvioita liittovaltion talousarvion kustannuksista ja yleisön käyttöönottotasosta.

Voimme kuitenkin tehdä joitakin alustavia päätelmiä, jos oletetaan, että poliittisesti hyväksyttävä ehdotus yrittää luoda suhteellisen tasapuoliset toimintaedellytykset. Se olisi sellainen, joka ei suosi kovinkaan suosii eikä suosi julkista vaihtoehtoa yksityisiin suunnitelmiin nähden.

Tasapuolisten toimintaedellytysten perusteella jokaisen kotitalouden saama palkkio-tuki ei riipu siitä, valivatko ne julkisen vaihtoehdon tai yksityisen suunnitelman. Sen vuoksi liittovaltion talousarvion ensisijaiset kustannukset olisivat samankaltaisia ​​kuin vain yksityisten vakuutuksenantajien järjestelmässä. 2016ille liittovaltion hallituksen arvioidaan käyttävän $ 300 miljardia tukia sairausvakuutus.

Toissijaisia ​​vaikutuksia voi kuitenkin esiintyä, jos julkinen vaihtoehto vaikuttaa palkkioihin tai ilmoittautumiseen. Siinä määrin kuin julkinen vaihtoehto parantaa kilpailua alueilla, joilla on vain yksi tai kaksi yksityistä vakuutusyhtiötä, palkkioiden odotetaan laskevan keskimäärin. Tämä vähentäisi myös liittovaltion palkkiotukea enrolleeä kohti, joka perustuu toiseksi vähiten kalliin "hopean" suunnitelmaan. Kun vakuutusmaksut pienenevät tai valinnanvaraa lisätään julkisen vaihtoehdon myötä, yleinen valuuttakurssimyynti voi myös lisääntyä, koska jotkut kotitaloudet, jotka eivät aiemmin valinneet kattavuutta, osallistuvat suunnitelmaan.

Vaikka tämä aiheuttaisi epäilemättä liittovaltion kustannuksia, se parantaisi myös ACA: n ensisijainen tavoite kattavuutta.

Miksi lisätä Medicare-buy-in?

A Medicare-sisäänosto, jossa 55-64-vuotiaat voivat valita Medicaren, saattaa tuntua tarpeettomalta yhdessä vaihtoehtojen lisäämisen kanssa. Julkinen vaihtoehto saattaa jopa olla rakenteeltaan pitkälti Medicare-ohjelman linjaa, mikä tekee siitä tehokkaan Medicare-buy-inin kaikenikäisille.

Julkinen vaihtoehto ei kuitenkaan välttämättä tarvitse olla samanlainen kuin Medicare. Se voi esimerkiksi sisältää kapeita palveluntarjoajia, kuten monien edullisempien, yksityisten suunnitelmien tarjoamia vaihtoehtoja. Jos se ei ole strukturoitu kuten Medicare, jossa on runsaasti vaihtoehtoja, Medicare-sisäänosto voi valittaa vanhemmille aikuisille, joilla on vakiintuneet hoitosuhteet.

Lisäksi 55-64-vuotiaiden ikäryhmä on kalliimpaa vakuuttaa kuin nuoremmat vaihto-asiakkaat. Jos Medicare-sisäänostolle myönnetty julkinen tuki asetettiin samalle tasolle kuin palkkio-tuki, joka on ostettu vaihto-ohjelmasta, tämä merkitsisi sitä, että vanhemmat aikuiset, jotka valitsevat Medicare-sisäänoston, joutuisivat korkeampiin palkkioihin kuin taskussa kuin he maksaisivat vaihtosuunnitelman. Siksi Medicare-buy-in ei ehkä ole houkutteleva monille mahdollisille enrollees-palveluille, ellei palkkio-tuet ylitä vaihto-ohjelmilla tarjottavia tukia. Suuremmat tuet tietysti lisäävät hallituksen kustannuksia.

Voiko julkinen vaihtoehto todella toteuttaa?

Vaikka julkisella vaihtoehdolla voisi olla taloudellisia etuja kuluttajille, jotka hakevat kattavuutta, kongressin hyväksynnän mahdollisuus ei näytä suotuisalta, vaikka Hillary Clinton valitaan tänä syksynä. Jolleivät demokraatit palauta mukavaa enemmistöä sekä senaatissa että parlamentissa, he eivät todennäköisesti osallistu riittävään äänestykseen julkisesta vaihtoehdosta vakuutusvaihdossa tai Medicare-ostooptiossa 55: lle 64-vuotiaille aikuisille.

Todennäköisempi mahdollisuus olisi yksittäiselle valtiolle, kuten Kalifornialle tai Vermontille, ehdottaa omaa julkista vaihtoehtoa ja hakea liittovaltion hyväksyntää sen toteuttamiseksi valtiollisessa vaihdossaan. Niinpä paras vaihtoehto julkiselle vaihtoehdolle voi oleskella valtion ehdotuksilla vastaanottavaan toimeenpanovirastoon tämän lähestymistavan testaamiseksi.

Tietoja kirjoittajista

Richard Hirth, professori, terveyshallinnon ja julkisen politiikan osasto, University of Michigan

John Z. Ayanian, johtaja, Terveydenhuollon politiikan ja innovaatioiden instituutti, University of Michigan

Tämä artikkeli julkaistiin alunperin Conversation. Lue alkuperäinen artikkeli.

Liittyvät kirjat

at InnerSelf Market ja Amazon