Ison-Britannian tuottelias murhaaja Harold Shipman olisi täyttänyt 70 tänä vuonna, ellei hän olisi tappanut itseään 16 vuotta sitten Wakefieldin vankila. Hän onnistui tappamaan ainakin 250 naista hälyttämättä. Pilliin puhalsi yhden uhrin sukulainen. Joten miksi ei tapausta poiminut kuolinsyyntutkija ja kuinka monta muuta luonnotonta kuolemaa jää virallisesti väliin?

Mitä kuolemansyyntutkijat tekevät?

Kuolinsyyntutkija on riippumaton oikeusviranomainen, jonka asianomainen paikallinen viranomainen nimittää ja maksaa. Hän on yleensä viisi vuotta vanha lakimies tai lääkäri, vaikka kaikkien uusien nimitysten on nyt oltava lainopillisia. Heidän tehtävänsä on tutkia väkivaltaisia, luonnottomia tai tuntemattomista syistä johtuvia kuolemantapauksia selvittääkseen, kuka vainaja oli, milloin ja missä he kuolivat ja mikä tärkeintä, kuinka he kuolivat.

Englannissa ja Walesissa kuolee vuosittain noin 507,000 45 ihmistä, joista noin 96 % ilmoitetaan kuolemansyyntutkijoille. Ja tällä hetkellä on XNUMX erillistä paikallista kuolemansyyntutkija-aluetta, joista jokaisella on oma vanhempi kuolemansyyntutkija.

Muutoksen aika

Koronerijärjestelmän vika Shipmanin tapauksessa johti kahteen arvosteluun: yksi Rouva Janet Smith ja yksi kerrallaan Tom Luce. Molemmissa katsauksissa havaittiin epäjohdonmukainen lähestymistapa kuolemansyyntutkinnan alueiden välillä, ja molemmissa neuvottiin hallitukselle, että tarvitaan riippumaton kansallinen kuolemansyyntutkijapalvelu.

Harold Shipman Reuters

Mutta neuvoja jätettiin huomiotta, ja olemme edelleen jumissa 800 vuotta vanhan hajanaisen järjestelmän jäänteissä, joilla on erilaiset standardit. Se, tutkitaanko kuolemaa vai ei, miten se tutkitaan, aloitetaanko tutkinta vai ei, ja jopa kuolemantapausten luokittelu vaihtelee suuresti lainkäyttöalueittain. On tärkeää noudattaa johdonmukaisia ​​standardeja, koska prosessi osoittaa, kuinka kansalaiset lähtevät elämästä epätavallisilla ja usein ehkäistävissä olevilla tavoilla.

Prosessilta pitäisi odottaa kahta asiaa: samankaltaisia ​​kuolemantapauksia samoissa olosuhteissa tulisi kohdella samalla tavalla eri korona-alueilla, ja kategorioiden, joihin kuolemat sijoitetaan, tulee olla mahdollisimman läheisin yhteys heidän kuolinolosuhteisiinsa.

Erilaisia ​​johtopäätöksiä

Kuolinsyyntutkijalla on kolme pääpäätöstä kuoleman sattuessa. Ensinnäkin, pitäisikö heidän hyväksyä kuolema tutkittavaksi? Yleiset periaatteet ovat, että jos kuolema oli väkivaltainen, luonnoton tai tuntemattomasta syystä, se on tutkittava. Paikalliset raportointisäännöt tarkoittavat kuitenkin, että se, mitä pidetään väkivaltaisena tai luonnottomana, vaihtelee alueittain. Tarkastin tietoja kymmenen vuoden ajanjaksolla 2000-2010 ja löysi uskomattoman määrän kuolinsyyntutkijalle raportoituja kuolemia, vain 12 prosentista kaikista kuolemista joillakin alueilla 87 prosenttiin toisilla. On epätodennäköistä, että tämä edustaa luonnollista vaihtelua väkivaltaisten ja luonnottomien kuolemien osuudessa alueittain.

Toiseksi, kun se on tutkittu, kuolemansyyntutkijan on päätettävä aloittaako tutkinta. Esitutkinta aloitetaan, kun alkuperäinen syy kuoleman tutkittavaksi ottamiseen – väkivaltainen, luonnoton tai tuntematon – on alustavien tiedustelujen jälkeen edelleen voimassa. Saman ajanjakson tiedot osoittivat, että tutkimukseen edenneiden kuolemien määrä vaihteli 6 prosentista joillakin alueilla 29 prosenttiin toisilla.

Kolmas ja viimeinen kuolemansyyntutkijan päätös on päättää oikea tuomio kuolemasta. Yleisiä tuomioita (nykyisin "johtopäätöksinä") on kuusi: luonnolliset syyt, tapaturmakuolema, itsemurha, työperäinen sairaus, avoin tuomio ja yhä useammin käytetty "narratiivinen" tuomio, jossa kuoleman olosuhteet kirjataan lyhyeen tarinaan.

Saatat luulla, että kuolemansyyntutkija-alueilla olisi melko samanlainen tuomioprofiili, mutta itse asiassa nämäkin vaihtelevat suuresti. Esimerkiksi vuosien 2000–2010 kerronnalliset tuomiot vaihtelivat lähes nollasta joillakin alueilla, kuten Carmarthenshiressä Lounais-Walesissa, 46 prosenttiin kaikista toisella alueella (Birmingham ja Solihull) palautetuista tuomioista. Ja South Shropshiressa vain 3 % tutkinnan päätöksistä kirjattiin luonnollisiksi kuoleiksi, kun taas tämä tuomio vastasi uskomattomat 52 % kaikista Sunderlandin tutkimuksen johtopäätöksistä. Itsemurhaluvut vaihtelivat 4 prosentista 27 prosenttiin.

Ongelma jatkuu

Vaikka tutkimuksessani tarkasteltiin tietoja vuoteen 2010 asti, viimeisin hallituksen tilastot paljastaa, että raportoinnin epäjohdonmukaisuudet jatkuvat. Vuoden 2014 paikallisten ilmoitusten määrä oli 24–96 prosenttia kaikista kuolemista, ja tutkimukset vaihtelivat 5–22 prosenttia kaikista ilmoitetuista kuolemista. Oikeusministeriön raportti osoittaa ensimmäistä kertaa paikallisia eroja tuomion valinnassa, mikä osoittaa, että vuoden itsemurhaluvut vaihtelevat 4 prosentista kaikista tuomioista (Peterboroughissa) 31 prosenttiin (Itä-Sussexissa ja Ceredigionissa vuonna Wales).

Onko tällä väliä? Laajasti vaihtelevat tulokset eri puolilla maata osoittavat, etteivät kaikki kuolemansyyntutkija-alueet pysty löytämään sopivaa tasapainoa valtion tarpeiden ja menehtyneiden oikeuksien välillä. Kuolinsyyt, jotka perustuvat tarkkaan luokitteluun ja johdonmukaiseen lähestymistapaan, ovat lähtökohtana ennaltaehkäisevän sosiaalipolitiikan ja lääketieteen prioriteettien asettamiselle. Surukkaita ja kykyämme estää tulevia kuolemantapauksia ei ole palvella hyvin. Kyllä, sillä on merkitystä.